ブログ「東山だより」

前回のブログと同じタイトル、ではありません。
今回は「」がついていますね。

「老いが進み、動けなくなり、
　認知機能が落ち、飲み込みの能力が落ち、
　やがていよいよ口から食べられなく
　なったら、どうしますか？」

その問いに対する一つの答えを、
先日当院にお招きした石飛幸三先生は
「平穏死」という言葉で表されました。

前回のブログをまだご覧になっていない方は、
まずそちらをご一読いただければ幸いです。

さて、今回みなさまにお伝えしたいのは、
実は「その一つ前の段階」です。

当院は急性期病院という立場にありますが、
いよいよ「口から食べられなく」なってきた
ご高齢の患者さまが、数多く入院されます。

例えば誤嚥性肺炎で入院し、
抗菌薬の点滴で肺炎自体は改善したものの、
身体の機能や飲み込みの能力が回復せず、
口から十分な栄養を摂れる状態に戻れない。

そんな患者さまです。

この段階でご家族に求められるのが、
今後どのように栄養を与えていくか、
あるいは自然に任せていくか、
という選択になります。

胃ろうを作るか、中心静脈栄養を行うか、
普通の点滴のみを行うか、
食べられる分だけを食べて、あとは
自然に任せていくか･･･？

「胃ろう」「点滴」「自然のまま」。
言葉で言うのは簡単です。

しかし、それはご家族にとって
愛する人の命の選択であり、
そこには常に悩み、苦しみ、悶え、
涙する姿があります。

ですから「もう食べられません」という宣告は、
深刻な病名を告げる時と同様、私たちにとっても
非常に重大な告知なのです。

では「口から食べられなく」なるとは、
どういうことでしょうか？

普通の食事を普通に食べさせていたら
誤嚥性肺炎を数回発症したので、
「もう危ないから食べさせられません」
というのは「口から食べられなく」なった
と言えるでしょうか。

何とか口から食べられる方法はないかと、
本気で考えたでしょうか。

体の調子や精神の調子を整え、
再挑戦してみたでしょうか。

その方の好きな食べ物を用意してみたり
したでしょうか。

口の状態や歯の状態に気を配りは
したでしょうか。

飲み込み能力に合わせ、食べ物の形態や
調理方法を工夫してみたでしょうか。

食べる環境や食べる姿勢にも配慮は
されたでしょうか。

食事の介助方法を見直してみたでしょうか。

一生懸命考え、あらゆる手を尽くしてもなお、
どうしても「口から食べられなく」なったので
しょうか･･･？

先ほど記した「その一つ前の段階」とは、
患者さま・ご家族に「食べられなく」なった
という重大な告知を行うまでの、患者さま、
ご家族、そして私たちの仲間の戦いです。

前回のブログでご報告した通り、
９月１１日に石飛幸三先生を当院にお招きして
ご講演いただいたのですが、
講演会は２本立てで、石飛先生のお話に先立ち
緩和会メンバーであり、言語聴覚士でもある
加藤あすか氏の講演がありました。

言語聴覚士は、音声機能、言語機能、
聴覚機能などに障害のある患者さまの
リハビリや指導・援助を行う職種ですが、
その業務に嚥下訓練（飲み込みの訓練）
が含まれます。

嚥下訓練が仕事ですので、
「口から食べられなく」なりつつある
患者さまを前に、常に第一線で
戦っているのが実は彼女なのです。

治療によってある程度病状が落ち着き、
いよいよ食事が可能かどうかを評価する。
その段階で彼女の戦いは始まります。

「どうやったら食べられるか」
「何か方法はないか」を常に考え、
あらゆる手を尽くす。

その中で様々な苦悩や葛藤が生じ、
翌日にまた挑戦し、時には喜び、
時には新たな悩みが生じ、その翌日に
また挑んでいく。

何とか「口から食べられなく」なったという
宣告をしないで済むように、最後まで
もがき続けるのが彼女です。

そんな毎日を送る中で、
彼女はある一人の高齢患者さまと出会います。

患者さまは１０１歳の女性。
超高齢ですが、それまでは何とか食事も
自分で摂れていました。
しかしある日、誤嚥性肺炎を発症して
当院に入院されます。

肺炎は抗菌薬治療で治癒し、彼女の関わりで
食事形態や姿勢、介助方法を整えたところ、
何とか食事再開も可能となり、一旦は
自宅退院ができました。

しかし退院の６日後、再び誤嚥性肺炎を発症して
再入院となってしまいます。

今度も治療によって肺炎は治りました。
そして食事の方はと言うと、前回でも既に
限界に近い飲み込み能力でしたが、
彼女たちの嚥下チームは諦めず、前回よりも
更に詳細な検討を行い、少しでも誤嚥しにくい
条件を試行錯誤して挑みます。

何とか「口から食べられなく」なったという
宣告を免れるために。

そして努力の結果、何とか再度の経口摂取に
繋げることができました。

しかし残念ながら、食事を再開して２週間後、
再び誤嚥性肺炎を発症してしまうのです。

一方で１０１歳の身体はその間にも、着実に
一段ずつ老衰の階段を下り続けていました。

日を重ね、肺炎を繰り返す中で、少しずつ
少しずつ、体力も食べる量も、飲み込みの力も
衰えていくのは、誰の目にも明らかでした。

一般的には「口から食べられなく」なった
と言われる状態でしょう。

彼女はそう言いませんでした。

「こうすれば、何とか少しだけ食べられます。」

その背景には、ご家族、医師、看護師、
リハビリスタッフや嚥下スタッフ、
ソーシャルワーカーなどが
何度も話し合いを重ねて導いた、
一つの答えがありました。

老いを受け入れ、
自然なまま、食べられるだけを食べ、
住み慣れた我が家で最期の日を迎えていく･･･。

「食べられない」のではなく、
食べながら最期を迎える。

そのために、彼女は退院までご家族に
指導を続けます。

そしてついに、１０１歳の女性は
自宅に帰ることができました。

退院してからも女性は僅かずつの食事を続け、
退院から６日後に息を引き取りました。

娘さんに添い寝をしてもらいながら、
穏やかに、安らかに。

あらためて、あなたの大切な人が
「口から食べられなく」なった時、
あなたはどうしますか？

皆さんはこんなことを考えたこと、ありますか？

当院の「緩和会」は毎年様々なテーマで勉強会を
行っておりますが、昨年度１年間を通して
皆で考えていたテーマが、
「口から食べられなくなったら、どうしますか？」
です。

老いが進み、動けなくなり、
認知機能が落ち、飲み込みの能力が落ち、
やがていよいよ口から食べられなくなったら･･･？

日本語には「老衰」という言葉があります。
「老いて心身の衰えること」という意味です。
穏やかに、少しずつ老化が進み、
少しずつ心身の機能が衰え、最後は眠るように･･･。
誰が見ても分かる形で、一歩ずつ、一歩ずつ、
老いが進めば、その自然の摂理に抗う人は
あまりいないかもしれません。

しかし、その過程で肺炎や心不全などの病気が
入り込むと、いくつかの段階を飛び越えて、
突然「口から食べられなく」なったように
見えてしまうこともあります。

実はそれは「突然」食べられなくなったのでは
なく、それまで一段ずつ階段を下りていた方が、
身体の大きなイベントによって数段転げ落ちて
しまったようなものです。

その間の「数段」を見ていないので、
ご家族にとってはあたかも「突然」訪れた
状態のように見えるのですが、
実はその「数段」は、遅かれ早かれ下りていく
はずであったもので、残念ながら取り戻すことが
できないことが多いのです。

病院に勤務していると、そのようなご高齢の
患者さまが数多く入院されます。

誤嚥性肺炎（誤って食べ物などが気道に落ちて
肺炎を発症すること）で入院し、
抗菌薬の点滴で肺炎自体は改善したものの、
身体の機能や飲み込みの能力が回復せず、
口から十分な栄養を摂れる状態に戻れない。

そのような患者さまをこれまで何度も
見てきました。

その時点で私たちはご家族と相談します。

「胃ろう（お腹に穴を開けて胃にチューブを通し、
　直接胃の中に栄養を送ること）にしますか？」

「中心静脈栄養（体の中心を通る太い血管に管を
　入れ、高濃度の栄養剤の点滴をすること）に
　しますか？」

「普通の点滴でわずかばかりの栄養を入れて
　いきますか？」

「食べられる分だけを食べて、あとは自然に任せて
　いきますか？」

ご家族にとっては青天の霹靂です。

「そんなことを言われても決められない」

「大事な家族だから、一分一秒でも
　長生きしてほしい」

「そんな餓死させるようなこと、
　自分にはできない」･･･。

大切な家族。
最も身近で最も愛する人に降りかかった試練。
その命に関わる決定を、自分がしなければいけない。
葛藤するのも無理はありません。

私たちは様々な方法のご説明はしますが、
最終的には患者さまのことを最も愛するご家族の
意思に従っていきます。

去る９月１１日、「緩和会」は石飛幸三先生を
当院にお招きしました。
当院スタッフ及び近隣の特別養護老人ホームなどの
スタッフ、総勢約１００名という大観衆の中、
石飛先生の御講演を拝聴しました。

　講演会のポスター

当ブログをご覧の方の中にも、石飛幸三先生を
ご存知の方は多くいらっしゃるかと思いますが、
石飛先生は「平穏死」という言葉を世に送り出した
著明な医師で、現在は特別養護老人ホーム
「芦花ホーム」の常勤医を務められています。

代表作
『「平穏死」のすすめ
　～口から食べられなくなったらどうしますか～』
をはじめ、多数の著書を執筆する傍ら、
全国で数多くの講演会を開催し、
「人生の終末期をどのように迎えるべきか」
を世の中に問い続けています。

　石飛幸三先生

石飛先生は元々腕の立つ血管外科医でした。
大病院の副院長を何十年も勤め、動脈硬化と
闘いながら数多くの患者さんを救ってきました。

輝かしい経歴ですが、先生はその頃のご自身を
「部品の修理屋」と例えます。
長年使って年老いた部品を修理して、
また何年か生きられるようにする･･･。

しかしホスピスで看取りの場と出会い、ある時から
人生の最期を迎える方々に目を向け始めます。
そして医者として第二のステージとして
選ばれたのが、特別養護老人ホームでした。

そこで出会ったご高齢の方々の姿に、
先生は言葉を失いました。

認知症が進み動けなくなり、
口からものを食べられなくなり、
胃ろうを作って栄養剤を注入される。

コミュニケーションは取れず、
手足は曲がったまま固まり、
されるがままに生かされていく。

ふと目をやると、枕元には元気な頃の笑顔の写真。
とても美しく輝かしい人生を送ってきた方の、
人生最後の姿がこれで良いのか･･･？

それから石飛先生の戦いは始まります。

ホームから誤嚥性肺炎で病院に送られ、
治療後に食べられないことを宣告され、
胃ろうを勧められた患者さん。

息子さんは自然のままで
最期を迎えさせてあげたいと思いました。

「胃ろうをしなければ餓死させることになる」
とまで言われましたが、先生は息子さんの
気持ちをくみ、
「ホームで責任を持って引き取る」と言い放ち、
半ば強引に連れて帰ります。

当初はホームのスタッフも反対しました。
「そんな危ない飲み込み能力で、
　食事介助なんてできない」と。

息子さんは「それならば自分が全部やる」と
毎日３食、自ら食事介助をするようになります。
その姿をみるうちに、当初尻込みしていた
スタッフが手伝い始めます。

そしていつしか、皆が一丸となって患者さんを
介助し、食べられるだけを食べ、穏やかに、
自然な最期を迎えていきました。

それから月日がたち、芦花ホームでは
「平穏死」が当たり前になっていきます。

人工栄養は行わず、自然の摂理に任せ、
食べられなくなったら最期を迎える。

講演の最後に流されたビデオには、
スタッフ総出で奥さんとの結婚記念日を
お祝いしてもらうおじいさんの姿が
映し出されていました。

間もなく命の灯が消えることを悟ったスタッフが、
何か人生の最期にしてあげられることはないかと
相談し、企画したそうです。

おじいさんはその数日後に息を引き取った
そうですが、ビデオに映し出された皆の顔には
笑顔しかみられませんでした。

「食べさせなかったら死んじゃうじゃないですか」

食べられなくなった患者さんを前にして放たれる
そんな声に、石飛先生はこう答えます。

「食べさせないから死ぬのではない。
　死ぬから食べないのだ」

人は最期が近くなると、余分なものは受け付けず、
体の中を少しずつ整理し、いらないものを全て
捨てて、軽くなって天に昇っていくのでしょう。

今回参加した当院及び近隣施設スタッフの
皆さんは、様々な思いを胸に帰路についた
ようです。

　講演会の様子

あなたの大切な人が、口から食べられなく
なった時、あなたはどうしますか？

普段あまり考えることのないことですが、
たまたまこのブログをご覧になったことを
きっかけに、ご家族で考えてみるのは
いかがでしょうか。

９月９日は「救急の日｣。

調布東山病院では従来も救急診療へのご協力を
行ってきましたが、昨年８月からは正式に
「救急告示病院」の指定を受けました。

また本年９月には、東京都の指定する二次救急
医療機関となりました。

この度、これまでの救急医療への取り組みを
評価していただき、東京消防庁より感謝状を
頂きました。

今後も地域の救急医療体制に貢献するため、
さらに救急活動に力を入れてまいります。

９月３日の日曜日、東京都と調布市が
合同で防災訓練を行いました。

調布市では『調布市地域防災計画』が
制定されており、震災などの大規模災害時には
市内８箇所の病院と東京慈恵会医科大学附属
第三病院に『緊急医療救護所』が設置されます。

災害時には多数の傷病者が集中することが
予想され、限られた医療資源の中で一人でも
多くの命を救うために、治療の優先順位を決める
『トリアージ』を行って処置や治療・搬送などの
医療救護活動を行います。

今回はその訓練が行われました。
ニュースでもその模様が流れていましたので、
ご覧になった方もおられるかと思います。

来る１０月２９日（日）には当院でも
災害訓練を開催いたします。

調布東山病院では４年前より災害訓練を開始。
２回目から調布市役所や医師会・歯科医師会・
薬剤師会・柔道整復師会や小学校などの
各団体の皆様に、また昨年の３回目から
地域住民の皆様にも『傷病者役』として、
ボランティアでご参加いただいております。

昨年の訓練の様子

今年は調布市と狛江市を中心に初めて企画された
『３病院合同災害訓練』として実施します。

狛江市の東京慈恵会医科大学附属第三病院、
調布市の青木病院と当院の３箇所で同時に、
より広域での訓練を行うことになりました。

当日は本番さながら、たづくり西館には
「調布市医療災害対策本部」が設置され、
例年行っているトリアージ訓練に加えて
近隣のＤＭＡＴへの出動要請や、病院間の
患者搬送も予定しています。

この訓練では今年も『傷病者役』をして
いただける方を募集しています。

大規模災害でご自身やご家族が負傷した時、
病院がどのような体制を取っているか、
体験していただくことができます。

ご興味のある方は以下までお問い合わせください。

問い合わせ先：調布東山病院　経営企画部
０４２－４８１－５５８３

当院では健康推進を目的とした運動療法の教室を
月１回、開催しております。
先月は「ヒーリングヨガ教室」でした。

講師は当院の職員、ＭＡＭＩ。
ヨガ２級、シニアヨガの資格も取得しています。

水の音を聴きながら
アロマの良い香りが漂う空間で
心と身体をリラックスさせながら行うヨガ。

臭覚は脳を刺激して、
ホルモンバランスや免疫反応に影響を与え、
心地良い香りは心を安定させてくれるそうです。

また香りがあることにより
鼻呼吸を意識しやすくなります。

多くの参加者の方々に笑顔が見られ、
終了後には肌の色がほんのりピンクに。

リラックスしながら得る達成感を
皆さまもいかがでしょうか。

次回は、９月３０日（土）１４時から、
「椅子ヨガ＆簡単ダンス教室」を予定しています。
講師は、かわなみ のりこ先生です。

ご予約・お問い合わせは
調布東山病院　地域連携室までお願いいたします。
０４２－４８１－５０４４
（９：００～１６：３０）

今回は調布東山病院副院長の中村ゆかり医師から、
“臨床倫理”に関する活動のご報告です。

７月１３日木曜日の夜、
調布市医師会が主催する『調布在宅ケアの輪』で、
臨床倫理について講演を行わせていただきました。

『調布在宅ケアの輪』は、西田医院の西田先生が
立ち上げられた会で、今回で７９回を迎えます。
在宅に関わる多職種が集まり、様々なテーマで
勉強しています。

その中の一つとして、
調布市医師会訪問看護ステーションの
井上さん、小畑さんが、

『倫理的問題に気づき、
　倫理コンサルテーションのできる人材を
　地域で育てる』

という取り組みをされています。

昨年、臨床倫理認定士養成講座でご一緒した縁で、
今回講演する機会をいただきました。

講演会のお題は、

『患者さんご家族を幸せにする多職種の力

　～臨床倫理への誘い～

　食べることが命を縮めるとしたら、

　私たちに一体何かできるのか？』

です。

倫理というと、道徳・法律・哲学といった
堅苦しいイメージを持ってしまいがちで、
人が集まらないのでは、と不安でしたが、
当日はなんと７０名を超える方が
集まってくださいました。

誤嚥性肺炎で入院された方が、
治療を行ったにも関わらず嚥下機能が戻らず、
食事をすれば間違いなく誤嚥もしくは窒息する、
とわかった時、

１）この方につらい結果をお伝えするべきなのか

２）食事をすることを希望された時に、
　　命を落とす危険があるとわかっているのに
　　それを認めることができるのか

３）食事をしないことを希望された時に
　　人工栄養手段を行うのか

正解のないこの３つの問いに対し、
１２のグループに分かれて
倫理カンファレンスを行いました。

まず、４分割表を用いて、
医学的なこと、患者さんの意向、
ご家族の意向などについて、
情報（事実と価値）を整理し、
チームで共有しました。

次に、３つの問いに対して、
チームで倫理的推論を行いました。

倫理的推論を行う上でカギになるのが、
倫理の四原則です。

１）自律尊重原則：自律的な患者の意思を尊重せよ

２）無危害原則：患者に危害を及ぼすのを避けよ

３）善行原則：患者に利益をもたらせ

４）正義原則：利益と負担を公平に配分せよ

それぞれの問いに対する答えが、
倫理の四原則に従うのかそれとも反するのかを
考えます。

もし倫理原則が対立する場合、つまり、

　患者さんに真実を告げることは
　患者さんの自律性を尊重することだが、
　患者さんを傷つけることになる。

　患者さんに食事をしてもらうことは、
　患者さんの思いを叶えることだが、
　苦しめて命を縮めることになる。

このような場合、どうしたらいいのでしょうか？

その時は、その行為によってもたらされる
悪い結果を許容できる、相応の理由があるかを
考えます。

チーム毎にみんなで意見を出し合い、悩み、
そしてチームとして、患者さんやご家族にとって
最善となる答えを考えてくださいました。

色々な答えがありました。正解はないのです。
しかしそこには、みんなで話し合った過程と、
その答えを出した理由がありました。

宮崎大学の板井孝壱郎先生は、
倫理カンファレンスの最も大切な目的意識は、

・勝手な「想像」ではなく、根拠となる
　手掛かりから「まとめ上げていく力」

・目の前の患者さんの「人としての物語」を
　紡ぎ出そうとする「構想力」であること

・そして自分の「価値観」が
　「独善的なもの」になっていないかどうか、
　倫理的推論のプロセスをしっかり辿れるように、
　出来るだけ多くのスタッフと一緒に行うこと

と言われています。

終了後のアンケートでは、

・悩んでいたことを一人で抱え込まないで、
　みんなで話し合う機会を持とうと思った。

・関わる多くの人たちの知っていることを
　持ち寄ろう。

・倫理的な考え方、プロセスを踏むことが
　大切なことがわかった。

・自分の価値観が独善的なものになっていないか
　振り返る良い機会になった。

・選択の根拠を説明できるトレーニングがしたい。

・方針を決める際に、病院の立場、往診医の立場、
　ご家族の意向、関わるサービス担当者で
　各々の立場から大事にしていることも違い、
　意思決定に苦慮することが多く、判断の
　手掛かり、よりどころを知れたことが
　大きな成果だった、

などのご意見をいただきました。

この会のあと、調布地域で倫理の自主勉強会が
立ち上がりました。

倫理的な問題に気づくこと、みんなで情報を
整理して共有することがスタートですが、
最終的な目標は、倫理的視点に基づいて
問題点を言語化して論理的に考え、倫理的に
許容される選択肢を探索し、行動に移せるように
なることです。

ご一緒にいかがですか？

とうざん生活習慣病教室の前身である
成人病教室を始めたのが１９９８年４月、
現名誉院長の吉田医師が着任して
数ヵ月後のことです。

「慢性疾患の患者教育は
　診察室で一人ひとりに行うより、
　集団で行ったほうが良いのでは」

ということで、スタートから２年ほどの間は
糖尿病の勉強会として開催していました。

その後、
「他の成人病も取り上げてほしい」
という患者さまからのご要望により、
現在のような形になっています。

これまで取り上げたテーマは、
高血圧、心臓疾患、脳血管障害などの
糖尿病関連疾患の他、消化器系やがん、
睡眠など、多岐にわたります。

話題の病や薬の話など、アップトゥデートな
話題も随時取り入れる意欲的な編成を心がけて
おります。

現在は地域の皆さまの健康教育の場として、
好評をいただいています。

９３回目となる次回は
１０月２１日（土）１４時から、
さいたま赤十字病院　名誉院長の加藤泰一先生
（当院では毎週水曜日に診察をしていただいて
います）を講師にお迎えし、

　『高脂血症（脂質異常症）の最新治療』

をテーマにお話しいただきます。

クリックで拡大（ＰＤＦファイルが開きます）

脂質異常症（高脂血症）では、
多くの患者さまが無症状です。

そのため、脂質異常症とわかるのは
健診などで受ける検査を通して、となります。

日本人では心臓脳血管疾患で亡くなる方が多く、
その原因で最も重要なものの１つが脂質異常症です。

治療にあたっては、食生活等の生活習慣改善の
ポイントがいくつかあります。
また、コレステロール値がなかなか下がらない
方に対しては、強力に下げる新しい薬も使える
ようになりました。

脂質異常症を正しく理解するとともに、
特に心臓の病気の予防を計りましょう。

このブログでも度々ご紹介していますが、
医療機関では様々な勉強会が日常的に
行われています。

医療法で義務付けられた「医療安全」や
「院内感染対策」だけでなく、
部署や専門職種の知識向上のためのもの、
災害や新型インフルエンザ等訓練を伴うもの、
他にユマニチュード®などのように、
新しい取り組みを始めるために行われるものも。

もちろん通常業務もあり、スケジュール調整と
場所の確保は共通の悩みです。

さらに職員数も増えており、出欠確認や
会場設営も大変な作業になってきました。

こんな状況を踏まえ、先日は３つのテーマを
１度に開催する試みが行われました。

【個人情報】では、約１０年ぶりとなる法改正の
医療分野への影響について解説がありました。

【医療安全（医療機器）】では、院内にも設置の
『ＡＥＤ』（自動体外式除細動器）について、
その使い方や管理方法の講義が行われました。

【医薬品】では「予防接種」をテーマに、
その意義や目的、現在のワクチン供給状況等の
紹介が行われました。

まとめての実施で多少駆け足になった感はありますが、
その分時間短縮になり、概ね好評だったようです。

今回はもう１つ、これまで手作業で行っていた
出欠確認を、ＩＤカードの読み取りで行う
実験も行われました。

結果、受付時間が短縮され、また終了後の
集計がしやすいという効果があったため、
本格的に導入することになりました。

今後は会場を分散できるよう、ネットによる
中継も検討されています。

必要な勉強会が効率的に行えるように、
これからも試行錯誤は続きます。